Terveyssosiologian peruskurssi - Terveydenhuollon priorisoinnin etiikasta

Terveyssosiologia on yksi sosiologian sovellusalueista.

Terveyssosiologiassa keskitytään terveyden ja sairauden käsitteiden kriittiseen tarkasteluun, eritellään sosiaalisten ja käyttäytymiseen liittyvien tekijöiden yhteyksiä terveyteen ja sairauteen sekä hahmotellaan terveydenhuollon organisaatioita.

Terveyssosiologia soveltuu erityisesti terveydenhuollon eri tehtävissä työskenteleville.

Kantin terveyssosiologiaa käsittelevä ohjelmasarja koostuu kuudesta n. 20-30 minuutin mittaisesta ohjelmasta (johdanto-osa), jotka ovat osa Kuopion yliopiston Avoimen yliopiston terveyssosiologian peruskurssia (1,5 ov).

Ohjelmasarjan kaikissa osissa asiantuntijoina toimivat professori Tuula Vaskilampi ja dosentti Markku Myllykangas Kuopion yliopistosta. Ohjelmasarjan toimittaa Harri Peiponen.

» Ohjelmasarjan etusivulle

 

Terveydenhuollon priorisoinnin etiikasta

Markku Myllykangas, Olli-Pekka Ryynänen 

 

Miksi on priorisoitava?

Terveydenhuolto on Suomessakin joutunut osin itse virittämäänsä ansaan. Vaikka terveydenhoitoon satsataan jatkuvasti lisää, oikeutettuina pidettyjen tarpeiden ja odotusten täyttäminen karkaa hallinnasta. Taloudellinen taantuma on kärjistänyt tilannetta, mutta ei ole priorisointitarpeen ainoa syy. Väestön vanheneminen kroonisten sairauksien yleistyessä ja uusi, lähes aina aiempaa kalliimpi lääketieteellinen teknologia lisääntyvine oheistoimintoineen ja henkilöstövaateineen olisivat joka tapauksessa johtaneet epäsuhtaan toisaalta lääketieteen mahdollisuuksien, ihmisten kasvavien odotusten ja toiveiden, ja toisaalta yhteiskunnan maksukyvyn ja -halun välillä. Uhkana on, että yhä kalliimpia tutkimuksia ja hoitoja tarjotaan entistä harvemmille. Kilpavarustelua lääketieteessä kiihdyttää lisäksi kallis geeniteknologia täsmäaseineen, joiden luvataan tekevän ihmeitä.

Terveydenhuoltomenoja on kasvattanut myös ihmisten arkielämän medikalisoituminen eli lääketieteellistyminen. Lääketiede ja terveydenhuolto laajetessaan ovat tunkeutuneet alueille, jotka eivät niille aiemmin ole kuuluneet, kuten ihmisen lisääntymiseen, kasvuun, vanhenemiseen, kauneuteen, ja ylipäänsä ihmisten käyttäytymiseen. Lääketiede löytää yhä uusia tauteja ja oireistoja; omituisuuksille keksitään nopeasti lääketieteelliset nimikkeet. Sairauden leimaa lyödään entistä tiuhemmin, sairauksien esiintyvyys lisääntyy ja samalla hoitokulut kasvavat. Sairauden, oireiden ja vaivojen sietokynnys on myös alentunut ja ihmisten oma huolenpito ja vastuu terveydestään on siirtynyt elintapojen muutosten sijaan lääkäreille ja pillereille.

Priorisointi eli ensisijaistaminen ei ole uutta, valintoja potilaiden välillä on tehty aina. Priorisointia tapahtuu koko ajan, mutta ilman järjestelmällistä suunnittelua ja avointa keskustelua. Tavallisin priorisointimenetelmä Suomessa on ollut potilaiden jonotuttaminen tutkimuksiin ja leikkauksiin. Priorisointia on toteutettu myös potilasmaksuin, ajansaannin rajoituksin sekä tekemällä päätöksiä, jolloin tiettyä palvelua ei tarjota, tai asettamalla menoille katto, jonka alle toiminta on sovitettava. Kaikissa näissä menetelmissä on kyse piilopriorisoinnista. Niiden tavoitteena on nostaa hoitoon tulon kynnystä tai sulkea jotkut palvelut julkisen terveydenhuollon ulkopuolelle. Kaikilta osin priorisointipäätökset ja käytännöt eivät kestä julkisuutta, eikä niiden vaikutuksiakaan tarkoin tiedetä.

Priorisointia on periaatteessa kahdenlaista. Sisäisessä priorisoinnissa tehdään valintoja kunkin potilaan kohdalla tutkimusten ja hoitojen välillä, esimerkiksi hoidetaanko verenpainetautia kalliin lääkkeen sijasta halvemmalla lääkkeellä. Ulkoisessa priorisoinnissa tehdään valintoja potilaiden tai potilasryhmien välillä, esimerkiksi sairaanhoitopiirin tasolla vähennetään psykiatrista laitoshoitoa ja lisätään sydänkirurgiaa.

Priorisoinnin vaihtoehdot huonoja

Priorisointi on nähty potilaita syrjiväksi, jopa täysin epäeettisiksi ja moraalittomaksi. Valintojen on väitetty johtavan syrjintään ja kovempaan yhteiskuntaan. Mutta nimenomaan priorisoimatta jättämisessä on enemmän eettisiä ongelmia. Priorisoinnille on vain huonoja vaihtoehtoja. Ilman priorisointia joudutaan väistämättä potilasmaksujen tai omavastuuosuuksien korotuksiin, palvelujen saannin hidastamiseen, äänekkäimpien hoitamiseen ja maan hiljaisten heitteille jättöön. Hyväksyttävä vaihtoehto ei myöskään ole se, että tarjottaisiin kaikkea kaikille, kunnes rahat loppuvat, jolloin vihellettäisiin peli poikki esimerkiksi marraskuussa ja odoteltaisiin uutta budjettivuotta. Näin on Suomessakin jo menetelty, kun Kansaneläkelaitos lopetti vuoden 1995 syksyllä yksityisesti annettavien uusien psykoterapioiden korvaamisen kuntoutusvaroista loppuvuodeksi. Yleisemminkin väestöryhmittäiset tai alueelliset terveydelliset ja terveyspalvelujen käyttömahdollisuuksien eriarvoisuudet ovat eettisesti ja poliittisesti kiusallisia.

Yhä useammassa kunnassa, jotka maassamme vastaavat terveydenhuollosta, joudutaan vaikean rahoitustilanteen vuoksi tekemään leikkauksia ja supistuksia sosiaali- ja terveyspalveluihin. Päättäjät ovat turvautuneet onnettomiin säästötoimiin, kuten poliittisesti helppoon mutta eettisesti arveluttavaan juustohöyläykseen. Se on johtanut tehokkaiden ja välttämättömienkin tutkimusten ja hoitojen karsintaan. "Helppoja ja vaarattomia" leikkauskohteita ovat olleet mielenterveys- ja vammaispalvelut.

Näytöksi kelpaavat Eduskunnan apulaisoikeusasiamiehen taannoiset päätökset, joissa hän moitti kuntia ja kuntayhtymiä: ensin tasa-arvoperustein vammaispalvelulain toteuttamisesta tai oikeastaan toteuttamatta jättämisestä ja myöhemmin laillisuusperustein alaikäisten tahdosta riippumattoman psykiatrisen laitoshoidon toteuttamisesta vastoin lakia aikuisten osastoilla. Myös hätäisillä määrärahojen siirroilla ongelmia on vain lykätty aina vuodeksi eteenpäin.

Priorisoinnin eettiset perusteet

Terveydenhuollon priorisointi on eettisesti ongelmallista. Erityisesti mikrotason ulkoinen priorisointi, jossa joku henkilö jää tai uhkaa jäädä hoidotta, on vaikea ja monimutkainen eettinen ja moraalinen ongelma. Sen sijaan sisäistä priorisointia ja makro- ja mesotason priorisointia ei ole nähty yhtä ongelmalliseksi. Todellisuudessa lääkärin tekemä priorisointi ei välttämättä ole sen ongelmallisempaa kuin muukaan priorisointi.

Priorisointikysymystä voidaan yksinkertaistaen lähestyä etiikan kahden erilaisen pääsuuntauksen näkökulmasta. Ensimmäinen on velvollisuusetiikka, jota Immanuel Kant selkeimmin edusti. Toinen on taas utilitaristinen seurausetiikka, jonka mukaan kunkin teon arvo määräytyy seurausten perusteella.

Velvollisuusetiikan mukaan ihmisellä on tiettyjä velvollisuuksia, jotka ovat voimassa aina ja kaikkialla ja seuraamuksista riippumatta. Velvollisuusetiikan mukaisia periaatteita ovat elämän kunnioitus, potilaiden hoitaminen kaikissa oloissa (esim. haavoittuneen vihollisen tai maksukyvyttömän potilaan hoitaminen), potilaan oikeuksien kunnioitus, itsemääräämisoikeuden periaate, vahingoittamattomuuden periaate ja oikeudenmukaisuuden periaate. Lääketieteen ja terveydenhuollon etiikka on suurelta osalta ollut velvollisuusetiikkaa. Se ilmenee mm. ammattikuntavalassa. Velvollisuusetiikka joutuu ristiriitaan tilanteissa, joissa sinänsä tunnustettua velvollisuutta ei pystytä täyttämään, esimerkiksi puutteellisten voimavarojen vuoksi. Tältä osin esimerkiksi lääkärinvalaa on muotoiltu uudelleen.

Utilitaristinen etiikka - mikä ei ole ahdasta hyötyajattelua - korostaa suurimman kokonaishyvän periaatetta, terveydenhuollon tapauksessa mahdollisimman monen ihmisen tekemistä mahdollisimman terveeksi. Utilitarismin klassikot Bentham ja Mill suosittelivat ratkaisuja, jotka tekevät mahdollisimman monen ihmisen onnelliseksi. Mill lisäsi onnellisuuteen pyrkimyksen korkeampaan olotilaan ja Pareto tunnetun optiminsa, jonka mukaan suurinta kokonaishyvää tavoiteltaessa ei saa polkea kenenkään oikeuksia tai aiheuttaa haittaa kenellekään. Nykyajan filosofeista John Rawls on pyrkinyt ratkaisemaan kokonaishyvän tavoittelemiseen liittyvän oikeudenmukaisuuden ongelman vaatimalla, että kokonaishyvää voidaan tavoitella vain, jos huonoimmassa asemassa olevien henkilöiden asema suhteellisesti paranee.

Voidaan kysyä, onko velvollisuusetiikka terveydenhuollon priorisoinnin kannalta parempaa kuin seurausetiikka. Ahtaasti velvollisuusetiikkaa on tulkittu mm. niin, että mikään potilaiden tärkeysjärjestykseen asettaminen ei ole mahdollista. Jokaista potilasta on autettava kaikin mahdollisin keinoin. Velvollisuusetiikassa kuitenkin yleensä lähdetään siitä, että velvollisuus täytetään niin pitkälle kuin se on mahdollista. Priorisointiratkaisussa jäykkä velvollisuusetiikan noudattaminen merkitsisi sitä, että kaikkia potilaita hoidettaisiin kullakin hetkellä parhaalla mahdollisella tavalla. Jos resurssit ovat rajalliset, potilaita hoidetaan ensin parhaalla tavalla niin kauan kuin resursseja riittää ja niiden loputtua seuraavaksi tulevat potilaat hoidetaan niillä keinoin, jotka ovat jäljellä. Tai luoda keinoja joilla potilaita ei päästetä hoitopaikkaan. Käytännössä tämä merkitsisi potilaiden hoitamista aina hoitoontulojärjestyksessä ja jonoa, mitä onkin tarjottu priorisointiperusteeksi.

Priorisoinnin etiikkaa on pohdittu usealla taholla, sekä terveydenhuollon ammattilaisten että filosofien toimesta. Kuitenkin priorisoinnin oleellisia tasoja on edelleen käsittelemättä. Priorisoinnin eettisyyttä pohdittaessa on otettava huomioon mm. seuraavia seikkoja:

1. Sairaudet ja vaivat vaihtelevat voimakkaasti mitättömistä henkeä uhkaaviin ja henkilön tila voi muuttua hetkessä. On ratkaistava kysymys siitä, kuinka sairas potilaan pitää olla, että hänen hoitoaan voidaan pitää yhteiskunnan velvollisuutena ja hoidon saamista ihmisoikeutena. Potilaan ja ei-potilaan välinen rajanveto on välttämätöntä.

2. Miten hoidon tarve määritellään ja kuka sen tekee? Perinteisesti sairastunut henkilö tai hänen läheisensä itse määrittelee itsensä potilaaksi hakeutumalla hoitoon. Sairaalassa tapahtuvan erikoissairaanhoidon suhteen päätöksen lähettämisestä tekee yleensä lääkäri. Teknologian monimutkaistuminen tekee perinteisen määrittelyn ongelmalliseksi.

3. Hoidot ja niistä saatava hyöty vaihtelevat voimakkaasti. Toiset sairaudet vastaavat hyvin hoitoihin, toiset taas uhmaavat kaikkia hoitoyrityksiä. Toisten potilaiden kohdalla hoito puree ja toisen ei tai hän saa vakavia sivuvaikutuksia. Priorisoinnin eettiset arvioinnit edellyttävät myös hoitojen tehon arviointia ja eettisten ratkaisujen tekemistä näiden arvioiden pohjalta.

4. Voidaanko eettisesti kestävällä tavalla ennakoida potilaiden tulevaa tilannetta hänen nykyisen tilansa perusteella? Tämä ongelma on käsillä priorisointiratkaisuja tehtäessä, koska kunkin potilaan kohdalla joudutaan päättämään hoidosta käytettävissä olevan tiedon perusteella, joka koostuu vastaavilla potilailla aikaisemmin saatuihin kokemuksiin ja niistä johdettaviin todennäköisyysarvioihin.

5. Mikrotason avoimen priorisoinnin ongelmien ohella on pohdittava makro- ja mesotasojen priorisointia sekä sisäistä priorisointia. Ei voida pitää eettisesti oikeana sitä, että priorisoinnin julkisin ja samalla kritiikille kaikkein avoin muoto otetaan ankaran kritiikin kohteeksi, jos samanaikaisesti samaan tulokseen johtavia priorisointikeinoja käytetään salassa.

Saako raha ohjata terveydenhuoltoa ja priorisointiratkaisuja erityisesti?

Nykyisessä terveydenhuollosssa potilas-lääkäri -suhteessa mukana kolmas osapuoli eli maksaja. Periaatteessa yhteiskunnan ja yksilön edun törmätessä, on yksilön etu katsottava yhteiskunnan etua tärkeämmäksi. Mutta lääkärin, potilaan ja maksajan kolmiossa ei maksajaa voida jättää täysin vaille oikeuksia. Ei voi olla oikeudenmukaista etiikkaa, joka vaatisi maksajalta vain avoimen shekin allekirjoittamista.

Maksajan pääinterssinä ei voi olla kustannusten minimointi. Tämähän voitaisiin saavuttaa lakkauttamalla kaikki palvelut. Maksajan edun mukaista on, että palveluja tarjotaan ja että ne ovat myös tuloksellisia. Maksajalla on siis oikeus vaatia järjestelmältä vaikuttavuutta, mikä on myös potilaan etu. Vaikuttamaton hoito on kiistatta epäeettistä.

Ristiriitaa syntyy siitä, että osa hoidoista on vaikuttavuudeltaan alhaista, mutta potilas saattaa niitä kuitenkin haluta, koska paranemisen toive on voimakas, eikä potilaalla ole kykyä arvioida tarjottujen hoitojen todellista vaikuttavuutta. Yliarvioitu toive paranemisesta johtuu lähinnä tiedon puutteesta, ja olisi jossain määrin korjattavissa tarjoamalla potilaalle totuudenmukaista tietoa hoidon onnistumisen mahdollisuuksista. Pelkällä tiedolla ei ongelmaa voida kuitenkaan kokonaan poistaa, sillä myös hoitavalla osapuolella on tarve turvautua vaikuttavuudeltaan kyseenalaisiin menetelmiin. Mukaan tulee myös ennustettavuuden ongelma.

Päinvastoin kuin monet priorisoinnin etiikkaa pohtineet ovat olettaneet, hoidoista saatava hyöty vaihtelee voimakkaasti potilaasta toiseen. Priorisoinnin etiikkaa pohdittaessa on tavallisesti oletettu, että kaikki potilaat hyötyisivät hoidoista samalla tavalla. Tällaisia tilanteita onkin ollut, esimerkiksi keinomunuaishoitoon pääsevien potilaiden valinnassa. Kun 1950-luvulla kehitettiin ensimmäiset keinomunuaislaitteet, jouduttiin ensimmäisen kerran vastatusten nykyaikaisen terveydenhuollon priorisointiongelman kanssa. Kyseessä oli tekninen edistysaskel, jota ei kuitenkaan voitu käyttää kaikkien potilaiden hyödyksi, vaan heistä piti valita keinomunuaishoitoon tulevat potilaat.

Tilanne oli priorisoinnin perustyyppi. Kaikki potilaat sairastivat samaa sairautta (munuaisten vajaatoiminta), tautiin oli yksi hoito (keinomunuaishoito), tulos oli kaikilla sama (eloon jääminen keinomunuaisen varassa), samoin hoitamatta jättämisen seuraus (kuolema). Vaikeassa tilanteessa tavallisin priorisointiratkaisu oli valita potilaat iän mukaan, muuta sairastavuutta voitiin käyttää lisäperusteena. Periaatteessa toinen perusteltavissa oleva ratkaisu olisi ollut arpominen. Kaikissa tilanteissa valinnat olivat erittäin vaikeita, ja vaikka ratkaisut olivatkin järkevästi perusteltavissa, on silti mahdollista asettaa ratkaisut eettisesti kyseenalaisiksi.

On helppoa todeta, että hoidon saaminen vakavaan sairauteen on ihmisoikeus. Mutta käytännössä on useita sairauksia tai sairaudeksi tulkittavia tiloja, joissa kysymys hoidosta ihmisoikeutena ei enää olekaan aivan selvä. Terveyttä ja sairautta joudutaan käsittelemään sumean logiikan käsittein.

Priorisointikriteerit

Terveydenhuollon priorisointi perustuu aina joihinkin kriteereihin, jotka ohjaavat päätöksentekoa. Osa kriteereistä ovat julkilausuttuja ja avoimia, osa piileviä. Sekä avoimet että piilevät priorisointikriteerit vaikuttavat päätöksentekoon. Kaikkiin priorisointikriteereihin liittyy eettisiä ongelmia.

Useimmin priorisoinnin kriteeriksi asetetaan hoidon odotettavissa oleva vaikuttavuus. Pyritään suosimaan hoitoja, joista potilaalle on hyötyä ja vähentämään hoitoja, joissa hyöty on kyseenalaista. Lisäksi hyöty usealle henkilölle katsotaan arvokkaammaksi kuin vain yhden henkilön saama hyöty. Hoitojen hyödyllisyyttä mitataan satunnaistetuin etenevin kokein ja elämänlaatumittarein seurantatutkimuksin. Priorisointia voidaan toteuttaa joko laskemalla hoidon vaikuttavuus esimerkiksi laatupainotettuja elinvuosia käyttämällä tai vertaamalla potilaan tilannetta johonkin standardoituun hoitosuositukseen.

Hoidosta saatava hyöty ei ole kuitenkaan yksinkertainen käsite. Toiset henkilöt antavat hyödylle erilaisia arvostuksia kuin toiset ja sama asia voi toiselle merkitä eri asiaa kuin toiselle. Klassinen esimerkki on viulistin sormiamputaatio, joka hänelle merkitsee aivan muuta kuin useimpien muiden ammattien harjoittajille. Hoito, joka antaisi pari päivää lisää elinaikaa toivottomasti sairaalle potilaalle, todettaisiin todennäköisesti hyödyttömäksi. Potilaalle ja hänen omaisilleen näillä päivillä voi olla aivan erityinen merkitys, jota ulkopuolinen ei ole pätevä arvioimaan. Toinen hoidon hyötyä priorisoinnin perusteena käyttämisen ongelma on potilaan tilan ennusteen ja arvioinnin ongelma yksityistapauksissa. Vaikka hoito olisi ollut hyödytön sadalle edelliselle potilaalle, ei voida varmasti sanoa, etteikö hoito voisi tehota seuraavaan potilaaseen.

Hoidon hyödyn ongelmallisuutta korostavat useat lääketieteellisen tiedon muodostamiseen liittyvät ongelmat. Lääketiede pyrkii perustumaan mahdollisimman pitkälle parhaisiin tutkimustuloksiin. Luotettavinta tietoa ovat satunnaistetuista kokeista saatava tieto, toiseksi parasta seurantatutkimukset, ja sitten tapaus- verrokki -tutkimukset. Huonoja ovat potilassarjoihin perustuvat tutkimukset tai pelkkään asiantuntijan auktoriteettiin perustuvat näkemykset. Eri menetelmien arvo hyödyn arvioinnissa on erilainen ja eri menetelmissä ja eri sairauksissa virherajat vaihtelevat suuresti. Näyttöön perustuva lääketiede pyrkii luokittelemaan lääketieteellisen tiedon korostaen, että erityisesti kaksi ensin mainittua ovat oikeinta lääketieteellistä tietoa.

Kaikki ei kuitenkaan ole mitattavissa. Jo hoidon hinta voi eri mittauksissa vaihdella suuresti riippuen siitä, mitä kustannuksia lasketaan mukaan. Sairauksiin voi liittyä tekijöitä, jotka ovat niin hienosäikeisiä tai niin monien tekijöiden säätelemiä, ettei nykytieteen parhaimmatkaan menetelmät pysty niitä käsittelemään. Toisista sairauksista tai hoidoista ei voi koskaan saadakaan parasta näyttöä esimerkiksi sairauden harvinaisuuden tai satunnaistamisen mahdottomuuden vuoksi.

Käytännössä hoidosta saatava odotettavissa oleva hyöty on parhaita priorisointivälineitä. Tämänkin menetelmän ongelmista on syytä olla tietoisia ja pidättäytyä luomasta yksioikoisia priorisointiratkaisuja, jotka kategorisesti käyttäisivät potilaan odotettavissa olevaa hyötyä ainoana priorisointiperusteena. On myös huomattava, että kaikki elävän elämän ratkaisut on tehtävä päätöksenteon hetkellä parhaan saatavissa olevan tiedon pohjalta. Näyttöön perustuva lääketiede on ajattelutavaltaan toistaiseksi parasta saatavissa olevaa tietoa. Olisi epäeettistä jättää paras saatavissa oleva tieto huomiotta siksi, ettei se ole täydellistä. Priorisointiratkaisujen tekeminen silloinkin, kun ne tapahtuvat rationaalisesti, tarvitsevat suurta nöyryyttä, jotta tajuttaisiin lääketieteellisen tiedon suhteellisuus. Vajavaiset ihmiset joutuvat ratkaisemaan elämään ratkaisevasti vaikuttavia asioita käytettävissä olevan tiedon pohjalta epävarmuuden vallitessa.

Yhdeksi priorisointiperusteeksi voidaan esittää sairauden elämälle tai elämän laadulle kohdistamaa uhkaa. Tällöin suurin prioriteetti asetettaisiin kaikkein uhkaavimmille sairauksille ja niiden hoidoille. Tämä vaikuttaa ymmärrettävältä ja oikeudenmukaiselta, mutta on sekin ongelmallinen.

Hoitomahdollisuudet eivät valitettavasti ole yhtenevät sairauden uhkaavuuden kanssa. On useita sairauksia, jotka muodostavat uhrilleen suuren uhan, mutta mitään ratkaisevaa hoitoa ei tunneta. Jyrkkä priorisointi sairauden muodostaman uhan perusteella johtaisi tilanteeseen, jossa hoidettaisiin vain vakavia sairauksia riippumatta hoidon tuloksellisuudesta. Joka tapauksessa sairauden muodostama uhka on merkittävä tekijä, joka täytyy ottaa huomioon kaikissa priorisointiratkaisuissa.

Tavallisesti on priorisointiperusteeksi esitetty potilaan ikää. Tutkimuksissa on yleensä havaittu lasten voimakas etusijalle asettaminen, jolloin lapsi priorisoituu muiden ikäluokkien edustajien yli ja ohi. Usein lapset asetetaan vanhusten kanssa rinnakkain, mutta tutkimuksissa ilmenee, että lasten priorisointi ei välttämättä vähennä vanhusten, vaan muiden, ennen kaikkea työikäisten hoitoa.

Lasten suosiminen näkyy esimerkiksi YK:n lasten oikeuksien julistuksessa, jossa itse asiassa on julkilausuttu lasten priorisointikäsky, vaikkei asiaa ehkä sellaiseksi ole alunperin ymmärrettykään. Lasten suosiminen näkyy myös erilaisten keräysten suosiossa, jos rahaa kerätään lasten hyväksi. Kaupallinen hyväntekeväisyys, jossa liiketoimintaa mainostetaan hyväntekeväisyyden nimessä, harjoittaa tavallisesti jotain keräystä, jonka hyötyjiksi voidaan osoittaa lapset, vaikka jotkin toiset ryhmät olisivat paljonkin kipeämmin avun tarpeessa. Tuskin tullaan näkemään tilannetta, jossa hampurilaisketju ilmoittaisi, että joka purilaisesta menee markka rappioalkoholistien auttamiseen.

Lasten suosimista on perusteltu "fair innings" -periaatteella. Termi on peräisin krikettipelistä, jossa inning tarkoittaa aikaa, jonka pelaaja on kentällä ja "fair innings" -periaate kriketin herrasmiessopimusta, jonka mukaan joukkueenjohtajan tulee antaa kaikille joukkueen jäsenille yhtäläinen tilaisuus pelata. Lasta on priorisointiratkaisuissa suosittava, koska lapsi ei ole vielä ehtinyt saada tasapuolista "peliaikaa". Hoidon tehon ohella lasten suosiminen on voimakkaimpia esitettyjä priorisointikriteerejä.

Tässäkin törmätään eettisiin ongelmiin. Lapsen johdonmukainen suosiminen johtaisi helposti ikärasismiin, jossa ikääntyneitä ihmisiä syrjitään. Käytännössä priorisoinnin toteuttaminen edellyttäisi ikärajoja, joiden soveltaminen on vaikeaa, koska eri henkilöillä kalenteri-ikä on eri asia kuin biologinen ikä. Jos leikkauksiin asetettaisiin ikäraja, kuten toisinaan on esimerkiksi sepelvaltimoiden ohitusleikkauksissa tehty, löytyisi pian hyväkuntoisia potilaita, jotka ovat ikärajaa vanhempia, mutta biologiselta iältään nuorempia ja hoidosta mahdollisesti enemmän hyötyviä kuin monet ikärajan alittavat henkilöt.

Lapsen suosiminen sisältää toisenkin eettisen ongelman. Lapsia suosittaessa oletetaan, että lapsen kärsimys on pahempi asia kuin aikuisen. Tämä näkyy esimerkiksi siinä, että julkisessa sanassa lapsille tapahtuneet kauheudet saavat enemmän julkisuutta ja näyttävät järkyttävän ihmisiä enemmän kuin aikuisten onnettomat kohtalot. Samoin onnettomuudet, jotka kohdistuvat kerralla useaan henkilöön näyttävät julkisuudessa pahemmilta kuin esimerkiksi yhden uhrin onnettomuudet. Eettisesti tälle on kuitenkin vaikea löytää perusteita. Periaatteessa vanhan miehen kärsimys ei ole vähempiarvoista kuin pikkutytön. Samoin kärsimys on yksilön kohdalla ainutkertaista, jolloin on samantekevää, onko yhtä aikaa kärsimässä useita henkilöitä.

Todennäköisesti lapsiin kohdistunut suojeluvaisto on niin suurta, että lasta tullaan joka tapauksessa suosimaan, tehtiinpä mitä ratkaisuja hyvänsä. Jos lasta ei suosita mikrotason ratkaisuissa, näin tullaan tekemään makrotasolla. Tämä on yleensä vahvasti hyväksyttyä, mutta ongelmana on, että jokin muu ryhmä saatetaan jättää syrjään.

Priorisoida voidaan myös siten, että potilaat hoidetaan aina hoitoontulojärjestyksessä. Priorisointikeinona tämä on samanarvoinen kuin priorisoimatta jättäminen, joka sekin merkitsee eettistä ratkaisua kaikkine ongelmineen. Tällöin ensin hoitoon tullut tai hoitohenkilökunnan ensimmäiseksi kohtaama potilas hoidetaan kaikin mahdollisin keinoin. Mikäli resurssit loppuvat kesken, myöhemmin hoitoon tulleet hoidetaan niillä resursseilla jotka ovat jäljellä. Periaatteessa siis viimeksi hoitoon tulleelle on jäljellä enää sanallinen lohdutus. Jos pidetään tiukasti kiinni velvollisuusetiikasta, on tämä ainoa mahdollinen priorisointikeino. Ratkaisuna hoitaminen tulojärjestyksessä on selväpiirteinen, mutta se on helposti osoitettavissa ongelmalliseksi. Hoitoontulojärjestys on satunnainen, jolloin jonon loppupäässä on aina potilaita, joita jonkin muun eettisen periaatteen mukaan pitäisi hoitaa ennen muita. Priorisoimatta jättämistä seuraa usein ongelmallista piilopriorisointia.

Priorisoinnin perustaksi on myös esitetty potilaan syyllisyyttä omaan sairauteensa. On monia sairaustiloja, joissa on ainakin jostain näkökulmasta katsottuna mahdollista nähdä potilaan itse toiminnallaan aiheuttaneen tai myötävaikuttaneen sairauteensa. Esimerkkeinä nähdään alkoholismi, tupakoinnin aiheuttamat sairaudet, osa tapaturmista tai sukupuolitaudit. Kysyttäessä väestöltä mielipidettä, saa potilaan syyllisyys priorisointiperusteena ainakin jonkin verran kannatusta, mutta terveydenhuoltoalan ammattilaiset suhtautuvat asiaan varauksellisemmin. On huomautettu, että potilaan syyllisyys on vaikeasti määriteltävissä, koska samoja tauteja voidaan saada syystä tai syyttä.

Tupakointi voi aiheuttaa keuhkosyövän, mutta osa keuhkosyövistä ei johdu tupakasta. Jos tupakoitsija saa syövän, hänellä voi olla myös syöpä, joka olisi tullut ilman tupakkaakin. Sukupuolitaudin voi saada holtittomalla käyttäytymisellä, mutta myös siivotapaisen ainutkertaisella lankeamisella tai huikentelevaiselta aviopuolisolta. Urheilu on ongelma: liikunnan puute altistaa useille sairauksille, ja voidaan kysyä, onko ylipainoinen, liikkumista harrastamaton henkilö syyllinen sydänsairauteensa. Mutta toisaalta liikunta altistaa vammoille, ja potilasta voitaisiin yhtä hyvin pitää syyllisenä esimerkiksi liikunnassa saatuun nilkkavammaan. Mikäli potilaan syyllisyys olisi priorisointikriteeri, johtaisi se myös todennäköisesti salailuyrityksiin, jolloin rehellinen tupakoitsija joutuisi kärsimään, mutta tupakointinsa salaava saisi kaikki hoidot. Yleensä on otettu jyrkän kielteinen kanta potilaiden priorisointiin tai korotettujen potilasmaksujen perimiseen sillä perusteella, että potilasta voitaisiin pitää syyllisenä sairauteensa.

Priorisointikriteeriksi on myös tarjottu potilaan hyödyllisyyttä yhteiskunnalle. Esimerkkinä tästä on potilaan tekemä tuottava työ, yhteiskunnan potilaasta saama hyöty tai se, että potilas huolehtii joko lapsista tai muista hoitoa tarvitsevista. Mielipidetutkimuksissa on tavallista, että esimerkiksi usean lapsen äiti asetetaan lapsettoman edelle. Tämä voi heijastua lapsen suosimisesta, kun katsotaan, että lapset joutuisivat kärsimään äidin sairaudesta tai kuolemasta. Priorisoinnin kohteena ovatkin tällöin lapset eikä sairas äiti. Esimerkkinä priorisoinnista potilaan hyödyllisyyden perusteella voisi olla myös huippu-urheilijan vamma, joka haluttaisiin hoitaa kalliistikin, koska menestyminen arvokisoissa on kansakunnan itsetunnolle tärkeää.

Käytännössä potilaan hyödyllisyys on yhtenä priorisointikriteerinä Uudessa Seelannissa. Siellä käytetään yleisimpiin kirurgisiin operaatioihin liittyen pistelaskujärjestelmää, jossa potilas saa lisäpisteitä, jos hänellä on kotona hoidossaan lapsia, vanhuksia tai vammaisia perheenjäseniä. Potilaan hyödyllisyys yhteiskunnalle veronmaksajana tai jonkin eritystaidon osaajana ei ole kovin hyvä priorisointikriteeri. Oleellista on, että ne henkilöt, jotka näin arvioituina todettaisiin hyödyllisimmiksi - oikein tai ei - ovat yleensä monin tavoin etuoikeutettuja muutenkin ja samoilla henkilöillä on yleensä erinomainen kyky pitää puolensa. Yhteiskunnallinen hyödyllisyys ei siten sovellu priorisointiperustaksi. Uuden Seelannin ratkaisu on jo paremmin perusteltavissa. Siinä itse asiassa priorisoidaan sairaan henkilön asemasta niitä, jotka ovat hänen hoidossaan.

Potilaita voitaisiin priorisoida myös varallisuuden mukaan siten, että köyhimmille potilaille tarjottaisiin enemmän kuin rikkaille. Perusteena on, että varakkaammat voivat ostaa tarvitsemansa palvelut muualta. Priorisointiratkaisu olisi tällöin positiivista syrjintää, jossa muuten huonommalle osalle jääneille henkilöille annetaan yhteiskunnallista etua. Ongelmana on, että hoidot ovat usein niin kalliita, että ne ovat useimpien varakkaidenkin ulottumattomissa. Jos potilaat asetettaisiin priorisointijärjestykseen varakkuuden mukaan, tulisi jo ylemmän keskiluokan osallistua suurelta osalta hoitojensa kustannuksiin. Tämä yhdessä sairauden kanssa voisi syöstä kohtuullisen varakkaan keskiluokkaisen henkilön kurjuuteen. Varattomuuden todistaminen joka käänteessä olisi todennäköisesti myös nöyryyttävä kokemus. Lisäksi voidaan pelätä hyväosaisten kapinaa, jos parempituloiset ihmiset katsovat kelpaavansa yhteiskunnalle vain maksajiksi.

Filosofit ovat vielä tarjonneet priorisointiperustaksi arvontaa. Jaettaessa sellaista yhteiskunnallista hyvää, jota ei riitä kaikille, etiikan tutkijat ovat usein päätyneet suosittamaan arvontaa, jolloin kaikilla kansalaisilla olisi samanveroinen mahdollisuus päästä hyvästä osalliseksi. Arvontaa on käytettykin joko etuuksien tai velvollisuuksien jaossa, esimerkkinä vaikkapa oppilasvalinnat joillekin kursseille, valamiesoikeuksien juryn jäsenten arvonta, monessa maassa vielä nykyään ja Suomessa tsaarin aikana asevelvollisuusikäisten kutsunta asepalvelukseen tai koululaisten kesätyöpaikkojen valinnassa. Arpomista on yritetty tarjota priorisointikeinoksi esimerkiksi valittaessa potilaita keinomunuaishoitoon. Arvonta priorisointikeinona saa kuitenkin jyrkän tuomion kaikilta tahoilta. Keinomunuaishoitoon potilaita valittaessa ikäkriteeri on saanut suuremman suosion kuin arvonta. Paradoksaalista on, että monen filosofin mukaan ainoa mahdollinen priorisointikeino saa kuitenkin sekä väestöltä että terveydenhuoltoalan ammattilaisilta tuomion. Ongelma on sama kuin potilaiden hoitaminen tulojärjestyksessä. Satunnainen valinta ei valitse hoidosta eniten hyötyviä tai hoitoa eniten tarvitsevia.

Eettiseltä kannalta on arvioitava vielä erästä mahdollisuutta, joka toistuvasti esitetään mikrotason priorisoinnin vaihtoehdoksi, nimittäin mikrotason priorisointien välttäminen ja priorisoinnin siirtäminen makrotasolle. Tällä tarkoitetaan, että yhteiskunnan tulisi poliittisella tasolla päättää, kuinka paljon varoja terveydenhuoltoon käytetään. Toivomuksena on, että yhteiskunta päättäisi rahoittaa terveydenhuoltoa suurin lisäsummin, jotka tekisivät priorisointipohdiskelut tarpeettomiksi. Yleensä asetetaan terveydenhuollon kanssa rinnakkain - lausujan arvoasetelmasta riippuen - erilaisia yhteiskunnan toimintoja, joiden tarpeellisuus voidaan kyseenalaistaa, esimerkiksi maanpuolustus hävittäjähankintoineen, moottoriteiden tai urheiluhallien rakentaminen, kehitysapu, puoluetuki, maataloustuki tai mikä tahansa yhteiskunnan menoerä, jota lausuja ei pidä tarpeellisena.

Tämä näyttää usein helpolta ratkaisulta ja usein niin väestö, poliitikot kuin ammattilaisetkin esittävät tätä koko ongelman pois pyyhkäisemiseksi. Tarkastelu kuitenkin osoittaa, että myös tässä tulee eettisiä ongelmia vastaan. Yhteiskunta on jo tehnyt päätöksen, paljonko terveydenhuoltoon pannaan rahaa. Luku näyttää olevan vajaa 10 % bruttokansantuotteesta ja sen ylittämistä pidetään liiallisena. Tämä luku voi yhteiskunnan muuttuessa nousta ja ennustamme, että seuraavan viidenkymmenen vuoden kuluessa luku nousee vääjäämättä kaksinkertaiseksi priorisoinnista huolimatta. On kuitenkin epärealistista olettaa, että terveydenhuolto voisi toimia yhteiskunnalta saadun avoimen shekin varassa. Aina on joku katto, jonka yli ei lyhyellä aikavälillä voida mennä. Yritys siirtää huomattavia summia yhteiskunnan muilta alueilta terveydenhuoltoon, johtaisi näillä aloilla suuriin vaikeuksiin ja kielteisiin seuraamuksiin.

Kirjallisuutta:

Ryynänen O-P, Myllykangas M, Kinnunen J, Isomäki V-P, Takala J. Terveyden ja sairauden valinnat. Suomen kuntaliitto, Helsinki 1999.

Tämä sivu on arkistoitu.

Uusimman materiaalin löydät Kantin etusivulta.

Footer